El problema de la atención médica en EE.UU. no es la escasez de médicos

La epidemia de coronavirus está aumentando la demanda de los médicos de primera línea de la atención de la salud, los médicos de atención primaria. Incluso antes de que el brote emergiera, la sabiduría convencional sostenía que nos enfrentamos a una escasez de PCP.

El cuarzo de este julio advirtió de una «devastadora» escasez de médicos a punto de golpear a América. A finales de ese mes, el Washington Post se puso en contacto con «América se enfrentará a una escasez de médicos de atención primaria en una década más o menos». De hecho, las estimaciones de la Asociación de Facultades de Medicina de los Estados Unidos (AAMC) indican que los Estados Unidos podrían enfrentarse a un déficit de entre 21.000 y 55.000 médicos de atención primaria para 2023. Si a esto se añade el aumento de la demanda de Covid-19 y cualquier futura epidemia, el desafío podría parecer insuperable

• No estamos aquí para cuestionar las estimaciones de la AAMC. Basado en la típica práctica clínica de atención primaria, esa evaluación tiene sentido. ¿Pero qué pasaría si hubiera una manera de proporcionar suficiente atención primaria para atender las necesidades de la población de los EE.UU. a lo largo de la próxima década – incluso con cambios abruptos en la demanda – sin tener que añadir decenas de miles de médicos más allá de la oferta actual esperada?
• Para estar seguros, hay razones para preocuparse por si todos los estadounidenses tienen suficiente acceso a los médicos de atención primaria. Los que advierten de una posible escasez tienen razón al destacar el envejecimiento de nuestra población, cada vez más enferma, y señalan con razón que muchos médicos están recortando las horas de trabajo a medida que se agotan o se acercan a la edad de jubilación.

Aún así, algunas matemáticas simples sugerirían que deberíamos tener más que suficientes médicos de atención primaria. Para el 2025, el Departamento de Salud y Servicios Humanos estima que deberíamos tener 190.000 PCP no pediátricos. Asumiendo paneles de pacientes normales (alrededor de 2.000), eso sugiere la capacidad de atender a 380 millones de personas (frente a una estimación de la población de EE.UU. de 272 millones).

• Las estimaciones de Ezequiel Emanuel y sus colegas de la Universidad de Pensilvania publicadas en JAMA en 2017 ponen las cifras aún más altas – 600 millones de personas, casi el doble de la población actual – al sumar en todos los campos relacionados con la atención primaria.

Entonces, ¿por qué la desconexión entre nuestra capacidad teórica y la realidad de que un número creciente de pacientes no tiene acceso a la atención primaria? Hay muchos factores que contribuyen a ello:

Distribución desigual. Algunas regiones pueden enfrentarse a un desajuste entre la oferta y la demanda (por ejemplo, no hay suficientes PCP que practiquen en zonas rurales o empobrecidas).
Cobertura incompleta. Dado que la tasa de no asegurados aumenta actualmente al 13% o 14% de la población, un número importante de personas simplemente no puede permitirse el acceso a la atención primaria.
Horario incómodo. En muchos mercados, la atención primaria todavía no está disponible por las tardes, noches y fines de semana.

Modelos de atención inflexibles. La mayoría de los mercados siguen dependiendo de los médicos de cabecera para prestar atención primaria en el consultorio del médico, aunque los asistentes médicos y las enfermeras profesionales pueden prestar mucha atención primaria a un costo menor y con la misma calidad.
Aversión de los pagadores. Algunas prácticas pueden limitar el número de nuevos pacientes que están dispuestos a aceptar de Medicare, Medicaid y otros programas públicos porque tales pacientes son supuestamente «no rentables».

• Uso ineficiente del trabajo de los médicos. Las estimaciones de la productividad de los médicos sugieren que entre el 20% y el 30% o más de la capacidad disponible de un médico es absorbida por la documentación clínica, los registros médicos electrónicos (EMR) y otros trabajos relacionados con el cumplimiento.
• Si se mira de cerca, ninguno de estos factores significa que nos enfrentamos a una escasez de médicos – sólo sugieren que estamos haciendo un mal trabajo al usar nuestra población actual de médicos de manera eficiente. Los análisis que estiman la escasez se basan en un sistema ineficiente: en los modelos de atención, las prácticas laborales, los lugares de atención y las ineficiencias de los procesos que existen hoy en día.
• Entonces, ¿cuál es la solución? Requiere el abandono de un enfoque único de la atención primaria y la adopción de diferentes modelos de atención para diferentes tipos de pacientes. Las investigaciones y análisis recientes de la Junta Consultiva sugieren que la respuesta es triple: un mejor uso de los PCP dirigidos a poblaciones específicas, un mayor uso del trabajo no médico cuando sea apropiado, y un despliegue mucho más amplio de la tecnología para aumentar el acceso a la atención primaria.

Varios de los principales grupos de médicos de los Estados Unidos -incluidos Iora Health, ChenMed, CareMore y Southcentral Foundation- han demostrado que si se centran exclusivamente en los pacientes de Medicare y otros con altas tasas de enfermedades crónicas, podrían reducir las visitas a las salas de urgencias y las admisiones hospitalarias entre un 25% y un 40% -a menudo con paneles de médicos de alrededor de 400 pacientes- y lo hacen de forma rentable con sistemas de pago que recompensan una mejor gestión de la atención. Una mejor gestión de la atención primaria ayuda a reducir la necesidad de una costosa atención especializada para las poblaciones más enfermas. ¿Pero esta estrategia no añadiría a nuestros problemas de suministro de PCP?

No si vemos los modelos de atención que abarcan un mayor uso de mano de obra no médica para los pacientes fuera del 5% más enfermo (y más costoso). Por ejemplo, los modelos exitosos que usan una mezcla de médicos, enfermeras practicantes, asistentes médicos y otros clínicos han logrado elevar los paneles de pacientes de atención primaria hasta 5.300 .